5月28日，陜西省醫(yī)保局通報多起違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型案例。涉及藥師不在崗銷售處方藥造成醫(yī)�；�金損失、非定點零售藥店結算、冒名就醫(yī)騙保等。

2024年，商洛市醫(yī)保部門聚焦醫(yī)保結算異常線索，通過駐院核查、病歷交叉復核、財務憑證核驗等方式，查實山陽高新醫(yī)院存在虛構醫(yī)藥服務項目欺詐騙保問題，以及重復收費、超標準收費、串換收費、過度診療等30項違規(guī)問題，累計違法違規(guī)使用醫(yī)保基金477.13萬元。商洛市醫(yī)保局全額追回醫(yī)�；�金477.13萬元，行政罰款697.21萬元，解除醫(yī)保服務協(xié)議，并禁止法定代表人5年內(nèi)從事定點醫(yī)藥機構管理活動，涉嫌欺詐騙保問題已移交公安機關處理。

2025年7月，銅川市王益區(qū)醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，翠溪路社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在過度治療、超標準收費、超醫(yī)保范圍支付、掛床住院等違規(guī)行為，共造成醫(yī)�；�金損失69529.98元。王益區(qū)醫(yī)保局責令該中心全額退回違規(guī)醫(yī)�；�金69529.98元，處1.5倍罰款104294.97元，并責令限期整改。

2025年7月，西安市碑林區(qū)醫(yī)保局在醫(yī)保基金使用管理監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)，博信醫(yī)藥有限責任公司第八十七分店存在MIS系統(tǒng)執(zhí)業(yè)藥師編碼維護錯誤，執(zhí)業(yè)藥師長時間不在崗履職仍銷售處方藥，以及代執(zhí)業(yè)藥師簽名等問題，涉及違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金12111.6元。碑林區(qū)醫(yī)保局約談單位負責人，責令立即整改，全額追回醫(yī)�；�金12111.6元，并支付20%違約金2422.32元，中止醫(yī)保服務協(xié)議3個月，并對執(zhí)業(yè)藥師何某醫(yī)保支付資格記3分。

2025年，榆林市醫(yī)保部門在追溯碼重復線索排查中發(fā)現(xiàn)，神木市老百姓潔盛醫(yī)藥有限公司通過借用老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司醫(yī)保賬號，違規(guī)結算某企業(yè)職工門診統(tǒng)籌90例，涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金18687.51元。佳縣醫(yī)保局責令老百姓裕豐有限公司佳縣第一分公司全額退回醫(yī)�；�金18687.51元，行政罰款74750.04元，并解除醫(yī)保服務協(xié)議。

2024年10月，渭南市醫(yī)保部門對群眾舉報“張某某隱瞞工傷事實騙取醫(yī)�；�金”線索進行調(diào)查核實。經(jīng)查，參保人張某某在明知其“右側跟骨骨折”為工傷（受傷后已從四川省某勞務有限公司獲得一次性工傷賠償120000元）的情況下，隱瞞相關事實，謊稱傷情為“自己下樓梯踩空摔傷”，致使醫(yī)院將此次住院及后續(xù)取內(nèi)固定裝置手術均納入醫(yī)保結算，兩次共報銷醫(yī)療保障基金9420.9元。問題查清后，渭南市醫(yī)保部門責令張某某全額退回醫(yī)�；�金9420.9元，并處兩倍罰款18841.8元。

2025年8月，榆林市醫(yī)保部門在常態(tài)化數(shù)據(jù)篩查中，發(fā)現(xiàn)參保人馬某虎多次住院疾病診斷明顯不符，要求子洲縣醫(yī)保局立即對其醫(yī)保結算情況進行核查。經(jīng)查，系同村村民喬某林冒用馬某虎最低生活保障對象身份，于2024年12月1日至14日在異地某醫(yī)院住院結算2次，總費用60195.58元，醫(yī)�；�金支付45570.05元。子洲縣醫(yī)保局向喬某林追回醫(yī)療保險基金45570.05元，并將其涉嫌欺詐騙保問題移交公安機關，公安機關已對喬刑事立案后移交檢察院審查。

2025年12月，陜西省西安市醫(yī)保部門在對陜西省西安市周至豐融醫(yī)院問題線索核查中發(fā)現(xiàn)，該院存在車接車送、醫(yī)務人員提成、利益返還等問題。該院員工工資單有患者介紹費，財務憑證中有大量運輸費、汽油費報銷票據(jù)，患者自費費用以欠條形式記賬，長期不收回欠款，且監(jiān)控視頻中有向住院患者返還現(xiàn)金的情況。此外，該院還存在醫(yī)務人員不規(guī)范操作，重復使用相同B超圖像生成檢查報告問題；重復上傳相同DR檢查費用；部分病歷書寫不規(guī)范，無病程記錄、醫(yī)囑、治療單等；進銷存管理混亂；超數(shù)量上傳結算費用等問題。

依據(jù)《西安市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障服務協(xié)議》，當?shù)蒯t(yī)保部門處理結果如下：

1.解除該院定點醫(yī)保服務協(xié)議；

2.約談該院有關負責人，責令該院退回違法違規(guī)使用醫(yī)�；�金106.11萬元，并收取違約金29.16萬元，合計135.27萬元；

3.相關責任人醫(yī)保支付資格記6分；

4.將問題線索移交西安市紀檢、公安、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門進行聯(lián)合查處。目前，違規(guī)資金和違約金135.27萬元已全部追回。

2025年7月，王益區(qū)醫(yī)保局在檢查中發(fā)現(xiàn)，翠溪路社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在過度治療、超標準收費、超醫(yī)保范圍支付、掛床住院等違規(guī)行為，共造成醫(yī)�；�金損失69529.98元。王益區(qū)醫(yī)保局依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令該中心全額退回違規(guī)醫(yī)�；�金69529.98元，處1.5倍罰款104294.97元，并責令限期整改。

編輯:金文婕

審核:燕青

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